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唐汉钧教授治疗复杂性窦瘘的经验
慢性窦道和瘘管在临床较为常见，祖国医学称之为“漏”。 尤其是复杂性的窦瘘，病程缠绵，容易复发，不易愈合，严重影响患者的工作和生活。由于复杂性窦瘘具有位置较深，分支较多；或者部位险要，周围有重要脏器；或者周围脂肪组织多，血供少，缺乏营养等特点，现代外科治疗效果不满意。沪上中医外科名家唐汉钧教授临证四十载，悬壶济世，学验俱丰，擅治疑难重症，他运用中医药治疗复杂性窦瘘，具有组织损伤小，外形改变少，远期疗效好等较为明显的特点。余有幸随师学习，耳闻目睹，细心体会，特总结唐汉钧教授治疗复杂性窦瘘经验如下。
1．　气血亏虚是其本，余毒瘀滞是其标
唐汉钧教授通过多年临床观察与研究，认为本病的原因有内外二因，其内因是由于素体亏虚，或久溃不敛造成气血亏虚，《素问·生气通天论》曰“陷脉为瘘，留连肉腠”《诸病源侯论·诸瘘侯》云：“脓血不止，谓之漏也，是皆五脏六腑之气不和，致血气不足，而受寒热邪气”；本病的外因是痈疽失治，疮毒内陷，腐肉成管或金刃所伤，疮内留存异物，毒邪侵袭，血瘀痰浊内停，阻滞经络，积久化热，腐肉为瘘。概而言之，气血亏虚是其本，余毒瘀滞是其标，气血经络与痰浊瘀滞则是本病的重要病理过程。
唐教授认为虚、瘀、热、毒既是致病因素，又是病理结果，相互作用，相互影响。因虚致瘀，因瘀化热，热毒化腐；腐蚀日久，既可致虚，也能成瘀；瘀热交织，内蕴生毒，毒发热成。如此反复，正是本病缠绵不愈的病理基础。
唐教授指出本病的关键在于瘀，在于气血、经络、邪浊的瘀滞，在于引流不畅。引流通畅既取决于机体祛腐生肌的正气是否充沛，也取决于窦腔瘘管瘀、热、毒的及时有效清泄。这是保障愈合，减少复发的前提。
2．　整体局部结合，治外不忘安内
唐师认为复杂性的窦瘘由于病程迁延日久，气血亏虚，余毒瘀滞，总体表现为整体为虚,局部属实，虚实夹杂。所以治疗上要权衡标本虚实，强调整体和局部结合，内外兼治。
内治以清热败毒，活血祛瘀，益气养荣为基本治则；外治分为拔毒蚀管、提脓祛腐、化瘀生肌三个阶段进行。最终达到存正于内，“开户逐贼”， 闭合窦瘘的目的。
3．　辨证严谨到位，用药灵便机敏
（1）　辨证论治，分缕条析，丝丝入扣：
复杂窦瘘常由手术后残留支管、线结、感染、脓灶等多种原因造成，大多为邪热蕴盛，可见疮口色红肿胀，或有皮下波动，脓水不畅，局部疼痛，可有低热或高烧，恶寒，口渴，舌红或淡红，苔薄白或微黄，脉细数；经治后，邪热十去六七，而余毒未清，余毒瘀滞为患的，可见疮口色淡或红肿，肉芽外胬，脓水时稠时稀，时多时少，一般情况可，舌淡脉细；屡治未愈，整体气血亏虚的，可见疮口色淡，肉芽灰白，脓水清稀，面色苍白，精神不振，体倦乏力，食少懒言，舌淡苔薄白，脉沉细。对于这些情况，唐教授在临床均一一辩明，针对性的治疗。如热毒壅盛，治以清热凉血败毒，犀角地黄汤合仙方活命饮加减；余毒瘀滞，治以活血祛瘀，清化湿浊，补阳还五汤加减；气血亏虚，治以益气养荣以促进创口窦瘘生肌愈合，八珍汤合透脓散加减。
同时，面对临床诸证混杂，有热毒蕴盛与余毒瘀滞相叠的，有三证相叠的，唐教授亦分别进行相应的辨证分类，根据各别的主、次病证选方用药。比如热毒蕴盛为主，间与气血亏虚相叠的，则十之六七的用药针对热毒，十之三四的用药用于扶正。由于用药灵便，针对性强，临床疗效自然桴鼓相应。
（2）　注重按病位用药：
在辨证分型的基础上，唐师亦赞赏清·高锦庭《疡科心得集》以温病三焦学说为鉴，按上中下三部治疮疡的学术思想，每多根据窦瘘的部位加减用药。上部多为风温，风热，合五味消毒饮；中部多为气郁，火郁，合逍遥散或小柴胡汤；下部多为湿热，湿火，合萆薢解毒汤或四妙丸。
（3）　时时注意顾护脾胃：
复杂性窦瘘病程绵延，气血亏虚，余毒瘀滞，疮口难敛。脾胃为后天之本，气血生化之源，且脾主肌肉。补脾可以助气血生化之源，使气旺血足，生肌有源，又可托毒外出。另一方面，清热解毒之品往往有碍脾胃，容易伤正。是故唐师临证喜用生黄芪、太子参、茯苓、白术、陈皮、姜半夏、白扁豆、淮山药、谷麦芽等，既健脾益气，托毒外出，使余毒由深居浅，又解除了苦寒之药伤脾败胃之忧。
（4）　天人相应，因时施治：
祖国医学“天人相应”理论，认为四时五运六气各不相同，人体的内部环境也会发生变化。为了达到更好的治疗效果，唐教授在加减用药上，采取因时施治。春阳初升，病毒较多，酌加板蓝根、金银花、菊花等清热解毒药；长夏湿盛，酌加藿香、佩兰、荷叶等化湿醒脾；秋令多燥，酌加天冬、玄参、生地黄等养阴润肺；冬月寒冷，酌加熟地黄、仙灵脾、黄精等温补肝肾。
4．擅用外治诸法，寓发展创新于继承传统之中
（1）继承传统外治法，发展又创新：
①传统药捻法：操作要点在于选择药线的粗细和长短以不堵塞管腔，影响引流为度；在放置药线时，要求药线尾部的方向始终朝下，并用橡皮膏固定，使脓液趋势而出，而不是停滞于内；药线插入底部后要稍稍提出少许，以免损伤新生肉芽；根据肉芽生长的情况，药线要逐步打短；生肌阶段，打药线要多养少探，以促进肉芽组织生长。
②垫棉压迫法：即用棉花或棉垫，衬垫在窦瘘的皮肤表面投影处，借助加压之力，使空腔闭合，局部胶原纤维增多后，管腔壁一一粘合，最终得以愈合。
③中药灌注法：即用5ml注射针筒将唐师自创的复黄生肌愈创油注入管腔，以达到生肌长肉的目的。复黄生肌愈创油包括大黄、鸡子黄、紫草、血竭、龙骨、珍珠母等，共奏活血祛瘀生肌之功。
④拖线疗法：较为浅层的软组织窦瘘应用药线祛腐引流。对于深层的脓灶或是复杂支管、弯曲的窦瘘，传统的药线疗法不能使深部的脓灶引流到位，若用挂线或手术将多处脓腔挂开或切开，恐对组织的破坏较大。唐师运用拖线疗法结合冲洗和药线疗法，加强了拔毒蚀管，提脓祛腐，做到除恶务尽。方法是：以4到6股粗丝线（7号—10号）贯穿于窦瘘中，通过牵拉引流，每日换药时，将祛腐提脓药粉掺于丝线上，来回拖动后，使药物留于管腔中，并使脓腐得以排除，7到14天后，待脓净腐脱，剪断拖线。接着用置管冲洗法，冲洗3至5天，同时药线引流。这种方法的优点在于，在达到祛腐的前提下，对组织的损伤和外形的改变做到最小，远期疗效满意。
（2）始终重视祛瘀，保持引流通畅：
唐师每次换药都十分重视清理窦瘘外口，通过修剪清除外口突胬增生的水肿肉芽和扩大外口，使脓液能够顺利流出，避免“闭门留寇”。
唐师指出：“有诸内必形之于外”，表浅的肉芽增生、堵塞，必然反映内里深部的不畅通。或是异物、线结的留存；或是有支管横生；或是残骨尚未脱净，需要对应作相应处理。所以对于脓腐的排除采取积极的干预。在传统药捻引流基础上发展置管冲洗疗法，即使用适当粗细的塑料管套于注射针筒上，用九一丹水剂、生理盐水、甲硝唑等对窦瘘进行冲洗，促使脓腐外出。对于臀部、大腿等无重要脏器，活动度大的部位加压冲洗；对于胸、腹腔等部采用减压冲洗，避免引起发热等炎症反应。通过冲洗，使得脓腐积滞引起的引流不畅几率大大降低。
（3）衷中参西，全面探察病因、病位：
唐教授一贯主张审证求因，认为借助传统的手摸触诊和球头银丝探察，以及现代的各种造影技术，认真判断复杂性窦瘘的脓液性质，深浅、分支、方向，管壁厚薄，空腔的大小等情况是治疗的前提。手摸触诊可以通过挤压窦瘘口观察被挤出脓液的性质，管壁的厚薄和被蚀的程度。运用球头银丝时，一方面注意探察管腔深浅、分支、方向；另一方面，注意银丝的直取和弯进，避免强力粗暴，形成假道。在造影时，主张每个窦瘘口都要注射造影剂以求全面观察分支；注射时注意压力大小，根据部位采取加压或减压。
5．　典型病例
张某某，男，81岁，退休。住院号：171130。因“胆结石、胆囊炎”术后疮口不敛，溃脓，反复发作7月余，2003年6月9日由门诊收治入院。患者于2002年12月初在外院手术，当时手术切口为腹部正中切口。术后切口不敛，有窦道形成，外口约2cm×2.5cm大小,深约3cm。在手术医院行搔刮、纱条引流等常规换药，无效。后至某中医专科治疗，2周后于4月1日窦口闭合，而在原手术放置引流皮条之肝肾隐窝处改道溃破，流脓。在外院又治疗2月未见效，创口脓水滴漏不止，患者不堪其苦，被建议再次手术，亦无多少把握收口，遂求治于龙华医院，门诊以“漏”收入院。入院体检：神清，面色无华，疲乏消瘦，有低热，窦口有脓液渗出，质半稀半稠，窦口有肉芽突胬增生，外口有约2cm×1.5cm ，以球头银丝探察，向上分支弯曲，深约17cm，向下分支较直，约1.5cm。螺旋CT造影：窦道向上分支弯曲，由胆总管达肝内右肝内胆管，部分左侧肝内胆管显示不清；窦道向下分支较直约1.5cm，部分显影欠清。舌淡舌苔薄黄腻脉弦细。辨证为湿热蕴阻，气血瘀滞，邪实停滞，治拟疏肝活血，益气排毒，清化湿浊。内服以柴胡清肝饮合仙方活命饮加减：生黄芪30克；白花蛇舌草、鹿衔草、生米仁各15克；当归、鸡血藤、皂角刺、苏梗各12克；川扑10克；柴胡、黄芩、香附、郁金、陈皮、姜半夏各9克；生甘草6克。外治首先修剪外口增生肉芽，每日用九一丹加甲硝唑药液滴注置管冲洗，九一丹药线引流。10天后脓腐已净，局部冲洗时药液迅速返流而出，球头银丝探察向上分支仅约7cm，向下分支已无。内服中药调整为益气养荣，疏肝活血，八珍汤合小柴胡汤加减。外治以复黄油乳剂滴入窦口，生肌散药线外置，加用棉垫法压紧腹壁固定。7月7日窦口闭合。恐有反复，内服药巩固同前，局部外敷用冲和膏。1周后B超证实窦腔闭合。于2003年7月18日出院。
按语：在上世纪70年代前，中医外科治疗复杂性窦瘘以体表软组织疮疡脓水不畅为多，主要方法是药线引流。自上世纪80年代以来，唐汉钧教授结合现代X造影、螺旋CT三维成像技术对头颅、内脏（肝胆、阑尾）、骨骼手术后遗症而久治不愈之窦瘘进行诊断与治疗研究，治疗上百例此类复杂窦瘘，疗效显著。他在祛腐生肌的传统理论基础上，率先提出“祛瘀、扶正”的创新观点，在临床实践运用中被证实有很强的指导意义。本例治疗在祛腐—祛瘀—扶正生肌的学术观点指导下获得痊愈。