略论寒疫源流

　　
　 《说文解字》:“疫,民皆疾也。”中医的瘟疫与现代医学对急性传染病的论述基本近似,古代又称为疫、疫疠、天行、时气,是中医外感热病体系的一个组成部分。自古中医对瘟疫的认识是有寒疫、热疫之分的。由于瘟与温,音同形近,古人将两字通假,造成医家认识上的混乱,简单地把传染病等同于温病。因此,有必要对寒疫的源流重新认识,现试论述如下。
　《黄帝内经》是中医理论的奠基之作。《内经》把外感病的病因归结为外感六淫:风、寒、暑、湿、燥、火,一方面是人体正常生命活动所必须的,一方面太过与不及可导致外感病的发生,中医运气学说主要是研究气候变化规律,以及自然气候对人体发病的影响。运气七篇所讲的五运六气变动可导致人群规律性发病,这既包括感染性疾病,也包括传染病的流行。如后世医家所作《五运六气瘟疫发源》、《时疫温病气运徵验论》都结合五运六气对瘟疫流行作出分析。现代医家结合运气学说对传染病的流行资料也进行过不少研究,得出结论传染病的流行确与运气学说所揭示的规律有一定相关性。六淫皆可致病,也皆可致疫,暑火可导致热疫,寒邪可导致寒疫。《内经遗篇·刺法论》:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”论述了由于运气的升降异常,气机郁结,因而某一气运太过,导致瘟疫。《类经》指出“五疫”中的水疫即为寒疫。

　 汉·张仲景《伤寒杂病论》确立了中医外感热病的辨证论治体系,其写作动机就是为了治疗瘟疫:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方……为《伤寒杂病论》,合十六卷。”《伤寒论》所论为广义的伤寒,是外感热病的总称,包括传染病。而其中对狭义伤寒的论述较多,《伤寒论》太阳病篇主要是讨论感受风寒的治疗及误治后变证的治疗,关于太阳病的论述在六经中是最多的,结合《伤寒论》自序以及当时文人对瘟疫的记述,可以理解为张仲景当时遇到的寒性疫病较多,而且当时医生误治的情况很多,造成《伤寒论》写作详于寒而略于温。

　 晋·王叔和《伤寒例》继承《内经》六气异常发病的思想,总结疫病流行的原因是由于“非其时有其气”造成的。“凡时行者,春时应暖,而复大寒;夏时应大热,而反大凉;秋时应凉,而反大热;冬时应寒反大温。此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也”。并且第一次明确地提出了“寒疫”。“从春分以后秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也”。晋·葛洪《肘后方·治伤寒时气温病方》“伤寒、时气、温疫三名同一种耳,源本小异……又贵圣雅言总名伤寒,世俗因号为时行”。可见伤寒在当时包括传染性疾病,在该篇中记述了天花等急性传染病。梁·陶宏景《辅行诀脏腑用药法要》:“外感天行经方(《汤液经》方剂)之治,有二旦六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为伤寒论一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林僻居,仓促难防外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间。若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。”二旦指的是大小阴旦汤、大小阳旦汤,还有大小青龙汤、大小白虎汤、大小朱鸟汤、大小玄武汤。其中的方剂涉及桂枝汤、小柴胡汤、麻黄汤、白虎汤、真武汤、黄连阿胶汤、黄芩汤等伤寒论中的方剂,这些方剂可以治疗“天行”,基本上散寒与清热方剂各占一半,可以分别治疗寒疫和热疫。

　 在宋代,人们已经在某种程度上认识到伤寒与温病应当在治疗上有所区别,但仍旧延续伤寒作为外感热病的总称。庞安时的《伤寒总病论》分别论述了“时行寒疫论”、“天行温病论”,并分别附有治疗方剂。值得注意的是,在列举的方剂中有一首圣散子,并附有苏轼的序文。苏轼“谪居黄州,连岁大疫,所全治至不可数”,“至危笃者,连饮数剂,则汗出气通饮食渐进,神宇完复”。圣散子的方药主要由三部分组成:麻黄、防风、细辛等辛温解表药,藿香、石菖蒲、白术等和中化湿药,附子、良姜、肉豆蔻等温中散寒药。对于感受了风寒湿邪气导致的疫病应当有较好的效果。从上面的描述可以看到以下事实,在历史上确有寒性瘟疫的发生,而且属于严重的传染病,可以危及生命,使用温热药物取得较好的效果。但是苏东坡序文中用圣散子治疫“一切不问阴阳二感”,造成了很大的流弊。陈无择《三因极—病证方论》记述了圣散子误用于热疫导致死亡的事实。而且提出寒疫、热疫以外,还有燥疫、湿疫。巳未年京都湿疫流行,用汗下之法皆死,用五苓散能够治愈,并且告诫后人要仔细辨析诸疫的性质。

　 明·王纶《名医杂著》指出类似伤寒的发热,有温病、寒疫、瘟疫、气虚、阴虚火旺各种不同情况,必须分别针对治疗,寒疫的治疗同于伤寒,“故必审其果为伤寒、伤风及寒疫也,则用仲景法。果为温病及瘟疫也,则用河间法”。张景岳《景岳全书·杂症谟·瘟疫》提出治疗瘟疫发热须辨真热假热,“但察其外虽热而内无热者,便是假热,宜温不宜凉也”,这里所说的“假热”指的是感受寒邪所致发热。与感受温热邪气所致发热———初起即有里热症状者,治疗大不相同。寒疫虽有发热,但没有里热的症状,即为表寒证,应当用辛温发散,不能误用寒凉,“热在表者,内非实火,大忌寒凉,寒则阴邪凝滞不散,邪必日深,阳气必日败,而汗不得出者死”。并且指出“汗散法”的应用条件及方剂,“伤寒之宜于温散者,以其寒邪外盛而内无热证,及元气无亏而气清受寒者,皆可从温直散之,宜二柴胡饮为最当。若寒甚表实者,惟麻桂饮为最妙,无疑畏也。此外,如五积散、麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、葛根汤、圣散子至类,皆可酌用”。并且在“万历乙巳年都下瘟疫盛行”,运用“大温大补大散之剂”治疗“年衰及内伤不足者”,“得以全治者数十人”。吴又可《温疫论》是中医第一部瘟疫病专著。吴氏身处明末战乱年代,瘟疫盛行。《温疫论》认为瘟疫的病因不是非时之气,也不是寒邪内伏化热。而是“天地间别有一种异气所感”,称为“疫气”、“疠气”、“戾气”,从口鼻而入,伏于募原。创达原饮,以清热燥湿,逐邪外出为法,但是由于吴又可拘泥一时一地之所见,认为温与瘟是古今异体字,瘟疫即是温病,否定了前人对温病的认识和治疗瘟疫的成果,是后世温瘟不分的根源。否认寒疫的存在,认为同于“冬月之感冒”,造成后人缺乏对寒疫的认识。

　 清代是中医学空前发展的一个重要时期,学术风气活跃,名家辈出。温病学诊疗体系的出现是中医外感热病诊疗中的巨大成就。温病学经典《温病条辨·寒疫论》认同寒疫的存在,“世多言寒疫者,究其症状,则憎寒壮热,头痛骨节烦痛,虽发热而不甚渴,时行则里巷之中,病俱相关”,并且指出寒疫与温病不同之处在于温病患者“头痛、骨痛较轻而口渴较重”,并且指出寒疫的发生与运气相关,“六气寒水司天在泉,或五运寒水太过之岁,或六气加临之客气为寒水”。在治疗上寒疫应该与温病有所区别“其未化热而恶寒之时,用辛温解肌;既化热之后,如风温证者,则用辛凉清热”。杨栗山《伤寒瘟疫条辨》同样存在“温”、“瘟”不分的问题。实际本书专为瘟疫所作,但是书中通篇为伤寒、温病的辨析。提出“温病”不是由于六气变化而致,而是由于“杂气由口鼻入三焦,怫郁内炽”所致。但是杨栗山并不拘泥瘟疫九传的治疗,以寒热为治外感热病纲领,书中详尽地辨论阴阳表里寒热,值得后人仔细学习。刘奎《松峰说疫》直接继承了《温疫论》杂气致病的思想,但观察到传染病并不都只是热性的。“疫病有三种论”,“一曰瘟疫。夫瘟者,热之始,热者,温之终,始终属热证……二曰寒疫。不论春夏秋冬,天气忽热,众人毛窍方开,倏而暴寒,被冷气所逼即头痛、身热、脊强……三曰杂疫。其症则千奇百怪,其病则寒热皆有,除诸瘟、诸挣、诸瘀瘴等暴怪之病外,如疟痢、泄泻、胀满、呕吐、喘嗽、厥痉、诸痛诸见血、诸痈肿、淋浊、霍乱等疾,众人所患皆同者,皆有疠气行乎其间……且其病有寒者,有热者,有上寒而下热者,有上热而下寒者,有表寒而里热者,有表热而里寒者种种变态,不可枚举”。从上面可以看出《说疫》中存在一些概念的混乱,所提到的瘟疫实际上是温病,而感受疫气而得的杂疫则相当于通常意义上所说的瘟疫———传染性极强且有寒有热的疫病,其中病症从刘氏对疫气的论述中可以得知。“若夫疫气,则不论贵贱贫富,老幼男女,强弱虚实,沿门阖境,传染相同,人无得免者”。叶子雨《难经正义》指出,寒疫与伤寒的区别在于寒疫有传染性,“寒疫初病,恶寒无汗,面赤头痛项强,盖得之毛窍开,而寒气闭之也,与伤寒异处惟传染耳。”陆懋修对瘟疫的论述与总结十分精当。《世补斋医书》指出瘟疫有寒有热,可分为热疫与寒疫。陆氏认为《温疫论》只论述了瘟疫中的热疫,并没有涉及温病,更没有意识到还有寒性瘟疫的存在。由于吴又可治疗瘟疫为了跳出伤寒圈子,而将瘟疫、温病混同一谈,最终造成后人对伤寒与温热分辨不清。陆氏还引证了柯韵伯、周禹载、薛雪、黄元御的论述,指出热性疫病与温病的区别在于是否具有传染性。指出年年都有的温病,与数十年或许一见的瘟疫流行是不同的。具有传染性有寒有热的是瘟疫,不具有传染性但热不寒的为温病。根据《内经遗篇》论述五疫与五运六气有关得出结论,疫病有寒有热,热疫多,而寒疫少。对于寒疫应当用温药治疗,对于热疫应该用寒药治疗。并且指出《伤寒论》中的芩、连、栀、柏、石膏、大黄可以运用于热疫,吴萸、蜀椒、干姜、附子等温热药可用于寒疫的治疗。著书人如果只说热疫,不理解寒疫,就会使后人不清楚寒疫的存在,以至于临证遇到寒疫流行的时候不能采取相应的治疗。这些论述都是非常精辟的,只是并没有引起后人的足够注意。

　 为了说明寒疫的存在,略举几种传染性疾病。霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性传染病。中医的霍乱指的是以呕吐、腹泻为主的一类急性消化道疾病,包括急性胃肠炎等。《伤寒论》主寒邪为患,清·王孟英《随息居霍乱论》总结其病因以湿热为多。清·田宗汉《时行伏阴论》记载的伏阴病,与现代医学对霍乱的描述基本一致,并且与中医传统的霍乱在病因、病机、症状做出了鉴别,指出其病因为寒湿内伏,治疗则以温中通阳、甘热回阳等诸法,并且附有后人的治验。广东名医何炎教授在40年代治疗许多病例几乎都是寒中三阴这个类型,并且在90年代治疗散发性副霍乱病人,也是属于寒证。疟疾是由于疟原虫引起的传染病,是危害最大的热带病之一。早在《素问·疟论》中就有寒疟的记载。《金匮要略》对疟疾的认识有多寒多热的差别。蜀漆散、柴胡桂姜汤都是治疗寒性疟疾的良方,后人依此发展为三阴疟的理论。流行性感冒是由流感病毒引起的呼吸道传染病,运用辛温发散方药治疗流感屡见报道。张慧中氏运用桂枝汤治疗150例流行性感冒病人,对感冒初起恶寒、发热、自汗而四肢关节痛者收效满意。富杭育氏曾经就桂枝汤对流感病毒肺炎的影响进行了动物试验研究,发现桂枝汤能够抑制流感病毒所致肺实变的进展,降低体温,双向调节免疫力。类似的例证还有许多。

　 后世寒疫的概念已经有所发展,并不仅仅停留在“从春分以后秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫”,而指的是寒性瘟疫。对于《伤寒例》提出“寒疫”的观点有两种认识,一种认为非时之气与能够相互传染的疠气有所不同,所以寒疫不是瘟疫,《伤寒例》中的寒疫是春夏时的伤寒———感冒,吴又可、喻嘉言、周禹载等人持此观点;而另一种则是自《内经》开始,认为六气异常———非时之气是导致疫病流行的重要因素,把寒疫与热疫对举,认为瘟疫有寒有热。根据《伤寒例》的描述“一岁之中,长幼之病多相似”,以及《内经》和其他医家的论述结合临床实际,个人认为后一种较为合理。因为这种争论的实质是疠气理论是否可以完全取代六淫理论在瘟疫流行中的作用,答案应该是否定的。现代医学认为很多急性传染病的流行存在着季节性,因为气温、湿度等因素可以影响病原微生物的繁殖、传播,并且影响传播的媒介———如蚊蝇的滋生,从而佐证六淫在传染病流行中的作用。医家在论述瘟疫时仍须用到暑热湿燥等概念,温病学把邪伏募原归属为湿热病之中。应该说疠气学说是对六淫学说很好的补充,而不是替代。正如清代著名温病学家章虚谷《医门棒喝》中所指出:“瘟疫者,由六气错杂,秽恶酿成。”

　 综上所述,在中医的瘟疫病中存在热疫和寒疫两个方面。中医学关于外感病的病因归结为外感六淫,对瘟疫的流行原因最早归结为运气变动所致气候的异常改变。在明代随着瘟疫学派的初创,提出疠气学说,是中医病因学的一个巨大进步。但是由于吴又可临床实践的局限和认识上的偏见,矫枉过正,对原有理论的合理成分造成了冲击。由于把瘟疫等同于温病,造成了瘟疫概念及内涵的混乱,实践也证明达原饮并不能通治瘟疫。这在清代医家中早有对其提出质疑和批评,然而清代温病学的兴盛和临床实践中确实热性瘟疫较多,这种批评并没有得到足够的重视,以至于后来的医家普遍缺乏对寒疫的认识。伤寒学和温病学作为诊治外感热病的两大体系是互为补充、缺一不可的,寒热作为诊疗热病的两大纲领是不应偏废的,瘟疫属于外感热病学体系的一部分,应当总结经验,重新认识。对于瘟疫的寒热性质必须在临床实践中仔细辨析,加以研究,并有针对性地分别采取温法或清法治疗。

　 本文是个人搜集了部分中医著作关于寒疫的论述做一小结,限于篇幅不能一一列举。由于学识所限,不当之处在所难免,仅供中医同道参考指正。