吴瑭治疗温病初起，主要遣方有三：桑菊饮、银翘散、桂枝汤。观其大意，此三方皆为解表剂，属八法中的汗法。吴瑭师承叶桂，叶氏曾有“温邪上受，首先犯肺”之说；吴氏又在《条辨·上焦篇》条2提出“凡温病者，始于上焦，在于手太阴”，从而弥补了历来“膀胱主表”说的不足，并云“温病亦喜汗解”，可见桑菊、银翘、桂枝三方的本意在于发汗驱邪。
一、治上焦如羽。
《内经·至真要大论》云“风淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”，这该是后世在外感热病的治疗过程中所能找到的、辛凉解表法的最早依据。此后，喻昌“芳香辟秽”之说，叶氏“上焦药味宜以清”之论，无疑给吴氏创立桑菊饮、银翘散打下了理论基础。
这两则方剂，气味轻清，以清可去实，可清肃上焦、宣透肺卫风热，且预护津液，不犯中下二焦，开创了新感温病初起的崭新局面。后世多以此二方为“温病在表，除用辛凉轻剂”的典范，但也有医家逐渐拘泥于“热者寒之，”或囿于凡炎症必用清热解毒法的偏见。实际上，吴氏在这里所体现的根本精神是“治上焦如羽，非轻不举，”（《条辨》卷四）。他根据温病初起，病在上焦，病势如羽的特点拟制以“轻、举”为治则，以桑叶菊花之属作为治疗上焦温病初起的首选药物，并认为辛透、辛凉宜重轻；沉寒厚味，则药过病所。这里的“轻”字，包含了药物性味、归经功效、质地轻重、药量大小等内容；而沉寒厚味本非宣肺方法，用之必克伐胃气，误犯中下：其一，苦寒沉降之剂用之不当，多耗伤阴液，且易遏伤阳气。故吴瑭有“苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”之说，主张投以辛凉，微寒微苦，却邪不伤正，截断温邪由上焦向中下二焦的传变，甚或缩短整个温病的病程。其二，温病初期，寒凉过之则有碍宣闭，早用凉血必引邪深入，阴柔误用则妨胃助浊。尤其对于上焦湿热证，滋腻之物更会助湿留邪。相比之下，吴氏桑菊饮、银翘散二方微汗以驱邪、清热以保津，恰到好处，并且传达了吴瑭“治则紧扣三焦，治法本于药性”的主要遣方思想。
目前批驳银翘散的主要观点有二。一种认为，临床上吴瑭银翘散不及又可达原饮有效，银翘散的入载《温病条辨》是仅次于桂枝汤的一大错误。另一种认为，银翘散不可以作为温病初期治方的总纲，它顶多适合于风温初起的证治。先说第一种，吴瑭针对当时医家用银翘散治温病无效问题曾有说明，特别强调银翘散的剂量问题，应视病人素体情况、感邪轻重而有相应调整，对于重症，甚至可以日服多次。另外，银翘散的煎服方法也颇讲究，使用不当也会使药效大打折扣。其实，当今医生用古方时剂量不够已经成为一个不可忽视的问题，至于煎服方法走样事例也比比皆是，在有新的中药剂型问世之前，这两个问题还只能请医生多加注意。而批驳吴瑭的医家是否犯了戒，是我们在苟同之前首先要考虑的。所以，银翘散还不能从温病初期的治方中拿掉。不过，笔者认为第二种反对的声音值得注意，以专方治专病显然不是好习惯，只要辨证对，温病初起不用银翘散亦无不可。
二、开泄腠理为当务之急
吴氏对于温病初起的治疗以桑菊饮、银翘散给后世的影响最大，但要全面了解他的治疗思想，还需谈到载于《条辨》之始的桂枝汤。对于桂枝汤在温病初期的应用，后人多持异议 。但如前所言，桂枝汤有解表的作用，使人体微微汗出，从而使邪从汗解，且本方中药物以桂枝芍药等轻清之物为主，并没有超出上焦“轻、举”的遣方总则。《吴鞠通医案》暑温门中“丁丑六月十三日”方有明确的治验案例。而《条辨·上焦篇》条4指出“太阴风热、温热、 瘟疫、 冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之,但热不寒而温者,辛凉平剂银翘散主之。”吴瑭自认为,温病初起恶风寒者,是“温自内发,风从外搏,成内热外寒之证,故仍以桂枝辛温解脉法,俾得微汗,而寒热致邪皆解矣。”《条辨》5条指出,“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”且进一步解释“恶寒已解,是全无风寒,尚余温病,即禁辛温法,改从辛凉”。可见吴瑭用桂枝并非以温治温（他本人是明确提出“忌发温热之汗”的）,而是先以辛温散外寒,若无外寒,则不可用之。正如蒲辅周说“温病最怕表气郁闭,辛凉也好,辛温也罢,开泄腠理,却邪外出是当务之急”，可谓说中了吴瑭的用意。对照吴又可曾在《瘟疫论》中提出的“客邪贵乎早逐”的思想，吴瑭着眼桂枝解表的特性，在温病初期用其发汗逐邪，或见他深得前人之神髓。
需要特别指出的是，叶桂虽几次在其医案中用桂枝汤化裁治温病，嘴上说的还是“温邪在表初用辛凉轻剂”；而作为叶氏的后起,吴瑭启用桂枝汤作为其著作开篇第一方,如果不是大谬误，可以说是他的一个进步。当然，的确有人认为桂枝汤在《条辨》中的出现极端错误。甚至有人怀疑桂枝汤用于温病，从叶桂那里就错了。但是叶桂选用桂枝，是有验案在先的（“阴虚风温，气从左升。桂枝汤加花粉、杏仁。”等等），临床的疗效似不好辩驳。吴鞠通或许有学步之嫌，但他用桂枝汤毕竟也有医案为证，这就更不好说了 。第一，吴鞠通留下的桂枝汤原方的病案虽不见（包括丁丑六月十三日案，也仅是原方的变方而已），桂枝汤加减方的验案委实不少。如《吴鞠通医案》伏暑门，癸亥十二月十一日案，以青蒿鳖甲汤合桂枝汤化裁加减治之，到三诊时，已经是以桂枝汤为基本方了。再如同书湿温门，“丙寅四月十八日张姓案”，初十一诊时用药亦属桂枝汤化裁而来。第二，笔者推测吴瑭选此方时并没有让后世奉为定律的意思，更明白一点说，温病初起用桂枝汤还是用银翘散，纯属偶然，有一个对症的问题。而我个人对中医方剂在临床应用上过度追求可重复性持否定态度。当然，书中所在桂枝汤桂枝用量大于原方却仍以“桂枝汤”称之，吴瑭的确逃不脱治学不严的罪名，但从根本上讲，该方属桂枝汤的加减方无疑。毕竟临床上照搬原方的机会并不多。拿辛温剂疗温病初起的表证，而且确有疗效，就值得深思了。在温病的具体治疗上，自吴又可以来的医家们一直学步于《温疫论》，吴又可强调寻求有针对性的药物，试图以一种药治一种戾气，后世医家虽然不能达到这种理想境界，也的确多少受了些影响，温病临证治疗上往往局限于一派寒凉，和这是大有关系的。而吴瑭这张方子不亚于一声惊雷，向这种传统观念提出了挑战。在我看来，中医历经千年而不衰，其奥妙正在于它灵活多变一方百用，以至于尽管疾病谱变了又变，中医仍可以对症下药，真要强调病有专方，很可能使中医走进死胡同。治病意在驱邪，桂枝汤不属于温病专方，可是如能够发汗驱邪，何苦不用？当然，前提是对证。
总之，不拘寒热，不必专方，以逐邪外出为用，是吴瑭在温病初起时最根本着眼点；而“治上焦如羽，非轻不举”，是他在这一时期的治疗总则。吴瑭的这些思想在当前的温病临床中仍有值得借鉴之处。此外，他不拘前人，勇于创新的精神也从对这三方的运用中体现了出来，这种精神正是今天我们发展中医事业所必需的。
参考文献：
1、 王冰 《素问·至真要大论》
2、《温病求真》
3、《温病条辨》
4、《临证指南医案》
5、《温疫论》
6、《吴鞠通医案》
7、《蒲辅周医案》
8、沈庆法《温病学说之研究》
9、李刘坤 《吴鞠通温病治疗禁忌学说初探》 北京中医学院学报 1984 （4）：14
10、宋乃光《论“治上焦如羽，非轻不举”所提示的用药法则》辽宁中医杂志 1982（6）：　13
11、张发荣 《温病条辨的学术成就和特点》成都中医学院学报 1986 （1）：6
(研二 深秋)